Was ist ein Arztbrief?
Die alltägliche Berufspraxis von Ärzt:innen verlangt diverse Dokumentationspflichten. Die Berufsordnung gibt vor, dass die Feststellungen und Massnahmen, die während der Berufsausübung getroffen werden, aufzuzeichnen sind. Diese Dokumentationspflicht wird u.a. durch das Erstellen von Arztbriefen bzw. Arztberichten erfüllt.
Folgende Arten von Arztbriefen existieren:
- Überweisungsschreiben
- Austrittsberichte
- Begleitschreiben
- Untersuchungsbericht bei Spezialistenüberweisung
- Zeugnisse
Warum gibt es Arztbriefe?
Je nach Erkrankung kann der Genesungsprozess von Patienten über diverse Einrichtungen verlaufen. Eine erste Diagnose beim Hausarzt, Weiterbehandlung von Fachärzt:innen und Aufenthalt in einer Rehaklinik. All das steigert die Bedeutung eines Arztbriefs. Dieser dient dazu, die jeweiligen behandelnden Akteure über Anlass und Verlauf der Behandlung in Kenntnis zu setzen. Neben einer Gedächtnisstütze steht hierbei das Interesse der Patienten im Vordergrund. Der Arztbrief ermöglicht die Rückverfolgung der Beschwerden und Untersuchungsergebnisse von Patienten (auch längere Zeit später).
Auch aus juristischen Gründen kommt dem Dokument eine wichtige Bedeutung zu. In Krankenhäusern werden des Öfteren Tätigkeiten von Studierenden im Praktischen Jahr oder Assistenzärzt:innen übernommen. Ein Oberarzt oder eine Oberärztin überprüft im Zuge dessen dann auch den Inhalt des Arztbriefs.
Einen Arztbrief schreiben
Länge eines Arztbriefs
Der Umfang eines Arztbriefs unterliegt keiner Norm. Es existieren keine expliziten Vorgaben. Dadurch hängt die Länge besonders von der Komplexität der jeweiligen Situation ab. Gemäss dem Motto “So viel wie nötig, so wenig wie möglich”, sollten gute Arztbriefe Krankengeschichte, Diagnose und Therapievorschläge in überschaubarer Form darstellen.
Struktur eines Arztbriefs
Die allgemeine Lesbarkeit ist durch eine deutliche und übersichtliche Struktur herzustellen. Normalerweise setzen sich Arztbriefe aus den folgenden Eckpunkten zusammen:
Einleitung
- Datum und Ort der Erstellung
- Anrede des Weiterbehandelnden
- Name, Geburtsdatum und Wohnort des Patienten
- Zeitraum der Behandlung, wenn stationär behandelt wurde
Diagnosen
- Chronologische Ordnung nach Relevanz (beginnend mit Hauptdiagnose)
- Kritische Prüfung der Diagnosen aus vorherigen Arztbriefen
- Keine Schilderung von Symptomen
Anamnese
- Aktuelle Anamnese mit Symptomen und Beschwerden
- Krankengeschichte des Patienten mit Überblick der zeitlichen Entwicklung der Symptome
- Einnahme von Medikamenten, Genussmitteln oder Suchtmitteln
- Familien- und Sozialanamnese
Körperlicher Untersuchungsbefund der Aufnahmeuntersuchung
- Allgemeiner Eindruck
- Vitalparameter (Blutdruck, Herzfrequenz, Körpertemperatur, Sauerstoffsättigung und Blutzucker)
- Befunde wichtiger Organsysteme
- Gefässstatus
- Bewegungsapparat
- Neurologische Befunde
Weitere Diagnostik und Befunde
- EKG
- Laborbefunde
- Ergebnisse visueller Untersuchungen
Beurteilung und Verlauf
- Interpretation der Anamnese und Untersuchungsergebnisse
- Verdachtsdiagnose und Begründung
- Beschreibung der bisherigen Behandlung und des Therapieverlaufs
Medikation und Entlassung
- Wirkstoffe
- Darreichungsform
- Dosis
- Einnahmeschema
- Einnahmedauer
Weiteres Vorgehen
- Informationen über weitere Behandlung
- Termine für Kontrolluntersuchungen
Schluss
- Grussformel
- Name und Unterschrift des behandelnden Arztes oder Ärztin
Epikrise
- Vor allem bei längeren Arztbriefen
- Kurze Zusammenfassung der wichtigsten Informationen aus Anamnese, Beurteilung, Verlauf und weiterem Prozedere
Anhang
- Befunde
- Laborwerte
- Beobachtungen während Therapieverlauf
Ausdruck und Stil beim Arztbrief schreiben
Das Verfassen eines Arztbriefs erfolgt für gewöhnlich in der dritten Person Singular (er/sie/es) und der ersten Person Plural (wir).
Zeit ist oft knapp, weshalb Arztbriefe alle wesentlichen Informationen in reduzierter Form darstellen sollen. Die Verständlichkeit darf dabei jedoch nicht leiden. Sie sollten daher undeutliche Ausdrücke, sperrige Floskeln sowie Schachtelsätze vermeiden. Darüber hinaus ist darauf zu achten, keine mehrdeutigen oder wenig gebrauchte Abkürzungen zu verwenden. Im folgenden Kapitel zeigen wir Ihnen, welche Abkürzungen Sie unbedingt kennen sollten. Zur Herstellung einer übersichtlichen Form werden im Arztbericht einzelne Abschnitte mit Überschriften versehen.
Ausserdem ist zu beachten, dass die Anamnese stets in ganzen Sätzen und in der Vergangenheitsform und im Konjunktiv zu verfassen ist. Darüber hinaus sollten Sie als Verfasser:in darauf achten, Vorschläge und Empfehlungen zur weiteren Behandlung nicht im Imperativ, d.h. nicht auf eine befehlende Weise auszudrücken.
Des Weiteren ist ein Perspektivwechsel beim Schreiben empfehlenswert, da Sie dadurch adressatengerecht schreiben. Fragen Sie sich daher unbedingt, welche Informationen Sie als Leser:in benötigen würden und wie Arztbriefe gestaltet sind, die man als Arzt oder Ärztin bei der Aufnahme eines Patienten selbst gerne lesen würde.
Abkürzungen im Arztbrief
Für eine grössere Effizienz beim Schreiben und die Vereinfachung des Arztbriefs empfiehlt sich die Nutzung von Abkürzungen. Unter folgendem Link können Sie eine Abkürzungsliste für die Patientendokumentation des Kantonsspitals Aarau einsehen.
Textbausteine für Arztbriefe
Mit vorgefertigten Textbausteinen kann die medizinische Dokumentation deutlich erleichtert werden. In der Praxissoftware tomedo® können Sie z.B. für wiederkehrende Textpassagen Kürzel definieren, die Ihre Schreibarbeit deutlich effizienter werden lassen (siehe Abbildung für das Beispiel “ambulante OP”).
Weitere anwendungsspezifische Informationen erhalten Sie unter folgendem Link: https://hilfe.tomedo.de/handbuch/textbausteine/?lang=ch
Schreibdienste für Ärzt:innen
Sollten Ihnen Textbausteine nicht ausreichen, so existieren diverse Schreibdienste für Ärzt:innen, die diese Jobs übernehmen. Die Vorteile liegen auf der Hand:
- Flexibilität (Verschiedene Outsourcing-Modelle)
- Zeitersparnis (Andere schreiben in Ihrem Interesse)
- Effizienz (Zugriff auf geübte Schreiber:innen)
- Kapazität (Je nach Bedarf wird unterschiedlich viel für Sie geschrieben)
- Verfügbarkeit (Hohe Verfügbarkeit im ganzen Jahr)
- Unabhängigkeit (Keine Abhängigkeit von einzelnen Mitarbeiter:innen)
Datenschutz und Aufbewahrungspflicht
In der Schweiz dürfen Arztbriefe nicht per E-Mail versendet werden, da die datenschutzrechtlichen Bedingungen dem widersprechen. Zur Vermeidung des Postwegs geben die meisten Ärzt:innen das Dokument daher direkt an die Patienten aus. Der Verlust des Arztberichts durch Patienten ist unproblematisch, da niedergelassene Ärzt:innen Arztbriefe zehn Jahre lang aufbewahren müssen. Eine Klinik ist sogar dazu verpflichtet, Arztbriefe 30 Jahre lang aufzubewahren.
Im September 2023 tritt das revidierte Datenschutzgesetz in der Schweiz in Kraft. Es stärkt vor allem die Selbstbestimmung über die eigenen Daten betroffener Personen. Insbesondere die Verantwortlichen, also auch Sie als Arzt bzw. Ärztin, sind zur höheren Transparenz verpflichtet. Die personenbezogenen Daten sollen stärker geschützt werden. Für Ihre ärztliche Tätigkeit, zu der das Schreiben von Arztbriefen zählt, treten folgende Änderungen in Kraft:
- Genetische und biometrische Daten (sofern eindeutige Identifizierung möglich) als Erweiterung besonders schützenswerter Personendaten
- Datenbearbeitung muss im technischen Sinne so gestaltet werden, dass Datenschutzvorschriften eingehalten werden (Datenschutz durch Technik)
- Datenverarbeitungen beschränken sich auf das Mindestmass (gemessen am Verwendungszweck)
- Ablösung des Registers der Datensammlungen (Ersetzt durch Verzeichnis der Bearbeitungstätigkeiten)
- Neue Anforderungen in Bezug auf Datenschutz-Folgeabschätzung (DSFA)
- Neue Meldepflicht für Verletzungen der Datensicherheit
- Verschärfung der Strafbestimmungen im DSG
Für eine weitere vertiefende Auseinandersetzung können wir folgenden Artikel aus der Schweizerischen Ärztezeitung empfehlen.
